新民晚報訊（特約通訊員 喻文龍 記者 江躍中）“醫聯體的主要任務是強化社區服務能力，使疾病預防關口前移、重心下移，推動慢病管理精細化、一體化發展。”靜安區北部醫聯體牽頭單位、市北醫院院長陳俊峰今天（14日）介紹說，“為了真正‘疏通’上下聯動的就醫通道，構建優質高效的分級診療體系，讓居民就近享受優質、便捷、連續的醫療服務，成立已經有6年的靜安區北部醫聯體，在‘有效聯動’上下足了功夫。”

五床聯動相互接續

93歲的江奶奶兩年前因腦梗死失能后，反復在臨汾社區衛生服務中心康復治療。前不久在社區住院期間，江奶奶突然咳嗽、咳痰加重，并出現嗜睡。社區醫生潘菊美，迅速與“五床聯動”協議成員單位市北醫院老年康復科醫生吳純直接對接，同時從網上把既往病史轉過去，完成健康檔案流轉，免去了很多詢問的過程，簡化了入院流程，并開通相應綠色通道。120轉運老人還沒到，吳醫生就安排好了住院治療床位。

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經過一星期的精心治療后，江奶奶感染得到有效控制，健康狀況好轉后，又通過綠色通道，轉回至臨汾社區衛生服務中心家庭養老床位繼續治療。

“這是作為醫療治療病床，我們參加了靜安區在全國首創實施的‘五床聯動’居家和社區整合性照護服務模式。即推動家庭養老床位、養老機構床位、家庭病床、醫療病床和安寧療護病床‘五床’之間的服務轉介、信息互通、資源共享，形成相互可接續的聯動模式。”市北醫院老年康復科主任舒錦介紹。

市北醫院地處人口密集的彭浦地區，主要承擔著轄區近60萬人的醫療服務。該區域老年人口比例超過全市平均水平，而老年患者對康復醫療的需求巨大。以前，彭浦新村區域一直沒有康復專科，更缺少康復病床，許多因病造成偏癱、失語甚至失能的患者，迫切希望在家門口就能獲得康復服務。

醫院把康復醫學作為醫院學科發展重點之一，整體引進康復學科人才團隊，以此帶動社區康復服務發展，構建靜安北部地區成系統、有規模的康復醫療體系，形成了集臨床康復診療、專業研究、教學于一體的大學科發展構架，現擁有99張病床、100平方米重癥病房、500平方米康復治療區，先后與上海市各大中/西醫醫院開展聯合攻關，醫教研全面發展，成為上海市靜安區重點學科。

“我們在做強自身的同時，專業的康復團隊還定期對社區醫生進行康復治療的培訓和指導，提升了社區康復服務能力。”陳俊峰說。如今，在醫聯體范圍內，以往出院后無所適從的患者，重癥轉至市北醫院或上海市第三康復醫院進行治療，輕癥康復回社區的理念成為了現實，醫聯體的服務能力讓居民感到安心和放心。

人工智能篩查“糖網”

隨著我國社會老齡化程度不斷加深，年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網膜病變等眼底疾病患病率持續上升，各類眼病患者基數巨大，相形之下，基層眼科醫療資源明顯不足。緩解供需不平衡，人工智能發揮了很大作用。

該院與人工智能公司合作建立上海首個人工智能眼科應用示范基地，先后5次舉辦中國眼科發展新引擎高峰論壇;組織社區醫生學習診斷知識，并進行眼底拍照人工智能篩查培訓等等。同時，醫院以影像和人工智能在眼科的開發與應用為突破口，承擔國家工信部、國家衛健委、上海經信委、科委及上海衛健委多項5G+醫療健康應用項目、先進適宜技術推廣項目和人工智能開發及應用項目。

在此基礎上，他們率先運用眼底照相人工智能篩查技術篩查糖尿病視網膜病變（簡稱“糖網”）和眼底慢性病，開展的人工智能眼底輔助診斷技術獲得上海市衛健委先進適宜技術項目，在國內外率先將眼底照相人工智能輔助診斷技術落地應用于基層醫療機構臨床一線，實現了社區糖尿病視網膜病變從眼底照相AI篩查到如今的OCT（光學相干斷層掃描儀）加眼底照相雙模態AI篩查的“雙級跳”，使糖尿病視網膜病變篩查有了質的飛躍，讓更多患眼底疾病的社區居民實現了早發現、早干預、早治療。

近年來，市北醫院已將眼科人工智能輔助診斷技術應用于靜安區北部醫聯體成員單位，新疆巴楚縣多家醫療機構，江西安義、云南文山等8家基層醫院，先后為3萬多名群眾篩查“糖網”和眼底慢性病，不僅降低糖尿病患者眼部并發癥的患病率、致盲率和病人的醫療負擔，還大大降低社區居民糖尿病視網膜病發現所需的人力成本，提高分級診療效率，突破了原有的醫療健康服務的模式，真正使慢病預防關口前移、重心下移，推動慢病管理精細化、一體化發展。

閉環管理流程簡化

63歲的陳先生在社區參加免費的“大腸癌篩查項目”，查出大便隱血陽性。簽約負責陳先生的家庭醫生、彭浦新村街道社區衛生服務中心徐群美得到結果的當天，約陳先生再次復查，還是呈大便隱血陽性。徐醫生即刻開啟靜安北部醫聯體內雙向轉診綠色通道，預約平臺上轉至市北醫院消化內科直接收治入院，免去了陳先生排隊、掛號、預約、重復看診、住院登記等流程。

8月8日，市北醫院消化科主任熊文堅給陳先生行腸鏡檢查，發現了一枚3.0*3.0的有蒂息肉，經放大觀察，息肉的頂端可能已經癌變，和患者充分溝通后，住院做了內鏡下息肉摘除。術后病理提示“管狀腺瘤低級別上皮內瘤變，部分區域高級別”。

8月14日上午，家庭醫生徐群美與市北醫院消化科主任熊文堅一起對陳先生進行了聯合查房。熊文堅告訴記者，陳先生屬腸癌早期，不用再追加手術，術后給予對癥支持治療，恢復平穩，明天就可出院，再由徐群美接管。

類似這樣的讓居民就近享受優質、便捷、連續的醫療服務，在靜安北部醫聯體成員單位之間經常發生。這是他們有效聯動，著力打造緊密合作醫療聯合體，構建良好的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制的一個縮影。

靜安區北部醫聯體成立6年來，作為“中央樞紐”的市北醫院，通過醫聯體內不同類型醫院的專科、全科醫生緊密協作，一方面，派專家到社區坐診、開通轉診轉檢綠色通道、會診、建立影像和檢驗平臺等；另一方面，把區域醫療中心力所不能及的疑難雜癥上轉至三級醫院，將常發病、多發病留在基層，經過治療后，再將康復期患者下轉至周邊社區衛生服務中心及康復專科醫院。讓患者治療、隨訪、健康管理更具有連續性，使患者在疾病早期篩查、診斷、治療、康復、護理、健康管理等方面做到閉環管理、一體化服務；聯合查房促進了醫聯體內醫務人員的柔性流動，有助于醫聯體內醫療技術的同質化；患者的就醫體驗感進一步得到提升，真正“疏通”了上下聯動的就醫通道，打造“預防-治療-康復”為一體的綜合防治服務與健康管理體系，推進醫聯體內醫療質量的同質化管理，讓居民就近享受優質便捷連續醫療服務，走出了一條“中心城區區域醫聯體靜安模式”的道路。

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